Das psychotherapeutische Erstgespräch dokumentieren: Aufbau und ausgefülltes Beispiel
Ein Erstgespräch nachvollziehbar dokumentieren: zehn Felder, ein fiktives Beispiel mit konkreten Vereinbarungen und klare Grenzen zwischen Angaben, Beobachtung und Einschätzung. Mit Quellen zu Aufklärung und Auskunftsrechten.
Von Christian Glatz · Veröffentlicht: Juni 2026 · Aktualisiert: Oktober 2026
Eine gute Erstgesprächsnotiz beantwortet drei Fragen: Was hat die Person berichtet, was haben Sie selbst erhoben und was wurde daraus für die weitere Behandlung abgeleitet? Sie hält außerdem die Aufklärung und die konkreten Vereinbarungen fest. So unterstützt sie die nächste Sitzung und macht fachliche Entscheidungen auch später nachvollziehbar.
Was gesetzlich festzuhalten ist
§ 44 PThG 2024 verlangt Aufzeichnungen über psychotherapeutische Maßnahmen. Dazu gehören insbesondere Vorgeschichte und Diagnosen, Leistungen und Verlauf, Honorar und Vereinbarungen, Aufklärung, fachliche Konsultationen sowie relevante Datenübermittlungen, soweit sie für die Behandlung bedeutsam geworden sind. Auch ergänzende Abklärungen und Einsichtnahmen werden im Gesetz genannt. Die Dokumentation ist zehn Jahre ab Beendigung der psychotherapeutischen Leistungen aufzubewahren. Quelle: § 44 PThG 2024 im RIS.
Daraus folgt keine Pflicht, im ersten Gespräch bereits jede diagnostische Frage abschließend zu beantworten. Halten Sie offene Fragen und geplante Abklärungen ausdrücklich fest. Eine vorläufige Einschätzung soll auch als vorläufig erkennbar sein.
Eine Struktur mit zehn Feldern
Die folgenden Felder lassen sich auf Papier, in einer Textdatei oder in einer Praxissoftware verwenden. Sie entsprechen der Erstgesprächsvorlage von CuraDesk. Nutzen Sie sie als Ordnung für Ihre Notiz. Das Gespräch selbst muss keiner starren Reihenfolge folgen.
| Feld | Was Sie darin festhalten |
|---|---|
| Anlass und Zuweisung | aktuelles Anliegen, Anlass der Kontaktaufnahme, gegebenenfalls Zuweisung |
| Aktuelle Beschwerden | Beginn, Dauer, Häufigkeit, Intensität und Auswirkungen im Alltag |
| Anamnese | relevante frühere Beschwerden und Behandlungen, körperliche Erkrankungen, Medikation und Substanzkonsum |
| Psychischer Befund und Risikoabklärung | eigene Beobachtungen, erhobene Gefährdungsaspekte, Einschätzung und daraus folgende Maßnahmen |
| Soziale Situation | Wohnen, Arbeit, Beziehungen, Belastungen und verfügbare Unterstützung |
| Erwartungen | Ziele und Anliegen der Person in ihren eigenen Worten |
| Diagnostische Einschätzung | begründete Arbeitshypothese, mögliche Alternativen, offene Fragen |
| Behandlungsplanung | Indikation, nächster Schritt, ergänzende Abklärung oder Weitervermittlung |
| Aufklärung und Einverständnis | besprochene Inhalte, Fragen, Entscheidung und noch offene Punkte |
| Konkrete Vereinbarungen | Setting, Dauer, Frequenz, Honorar, Absageregelung und nächster Termin |
Angaben, Beobachtung und Einschätzung trennen
Diese Unterscheidung verhindert, dass Vermutungen später wie gesicherte Tatsachen gelesen werden:
- Angabe: „Die Klientin berichtet, seit vier Wochen schlecht zu schlafen.“
- Beobachtung: „Im Gespräch wirkt sie angespannt und spricht rasch.“
- Einschätzung: „Zusammenhang mit der aktuellen Belastung möglich, weitere Abklärung vereinbart.“
Kennzeichnen Sie auch die Quelle externer Informationen: „Medikation laut Klientin“ ist etwas anderes als ein vorliegender ärztlicher Befund. Wörtliche Zitate sind hilfreich, wenn die genaue Formulierung fachlich bedeutsam ist. Ein vollständiges Wortprotokoll ist dafür nicht erforderlich.
Ein ausgefülltes Beispiel
Alle Angaben sind erfunden. Das Beispiel veranschaulicht eine Dokumentationsstruktur und keine diagnostische oder therapeutische Handlungsanleitung.
Anlass und Beschwerden. Selbstzuweisung nach Empfehlung der Hausärztin. Klientin berichtet seit etwa sechs Wochen Einschlafprobleme, Grübeln und zunehmende Anspannung im Zusammenhang mit einem Arbeitsplatzwechsel. Beeinträchtigung der Konzentration im Beruf, bisher keine krankheitsbedingten Fehlzeiten.
Anamnese und soziale Situation. Laut Klientin keine frühere Psychotherapie, keine regelmäßige Medikation, keine bekannten relevanten körperlichen Erkrankungen. Medizinische Untersuchung bei der Hausärztin vereinbart. Lebt mit Partner, regelmäßiger Kontakt zu einer Freundin als Unterstützung. Weitere Anamnese beim nächsten Termin ergänzen.
Befund und Risikoabklärung. Im Gespräch wach und orientiert, zugewandt, deutlich angespannt. Suizidgedanken und selbstverletzendes Verhalten auf direkte Nachfrage verneint. Im heutigen Gespräch keine Hinweise auf akute Eigen- oder Fremdgefährdung. Einschätzung bezieht sich auf den aktuellen Kontakt und wird bei Veränderung der Situation erneut geprüft.
Erwartung und vorläufige Einschätzung. Ziel laut Klientin: „Abends wieder abschalten können und im neuen Job zurechtkommen.“ Belastungsbezogene Beschwerden als vorläufige Arbeitshypothese. Diagnostische Einordnung noch offen, Verlauf, Symptomumfang und medizinische Abklärung ergänzen.
Planung. Weitere diagnostische Klärung und gemeinsame Konkretisierung der Behandlungsziele beim nächsten Termin. Rückmeldung zur ärztlichen Untersuchung vereinbart. Noch keine abschließende Festlegung einer Behandlungsdauer.
Aufklärung und Vereinbarungen. Vorgehen und Methode, mögliche Alternativen, mögliche Folgen der Behandlung und ihres Unterbleibens, Datenschutz und Grenzen der Verschwiegenheit besprochen. Einzelsetting, vorläufig wöchentlich, 50 Minuten zu 110 Euro. Absage spätestens 48 Stunden vor Beginn, Einzelheiten der schriftlichen Regelung erläutert. Datenschutzinformation ausgehändigt. Klientin stimmt dem besprochenen Vorgehen zu. Informationen zum gewünschten Kostenzuschuss werden nach Klärung des Versicherungsträgers ergänzt. Nächster Termin: Dienstag, 20. Oktober 2026, 16:00 Uhr.
Das Beispiel nennt Betrag und Frist ausdrücklich. Formulierungen wie „Honorar wie besprochen“ helfen später wenig, wenn die tatsächliche Vereinbarung an keiner anderen Stelle nachvollziehbar festgehalten ist.
Aufklärung konkret dokumentieren
Ein Häkchen bei „aufgeklärt“ allein zeigt nicht, worüber gesprochen wurde. § 42 PThG 2024 nennt unter anderem diagnostisches und methodisches Vorgehen, Dauer und Frequenz, mögliche Folgen, Alternativen, Preis, Absageregelung und Datenverarbeitung. Notieren Sie die für die konkrete Behandlung relevanten Inhalte, die Entscheidung der Person und offene Fragen. Quelle: § 42 PThG 2024.
Unterscheiden Sie die Einwilligung in die Behandlung von der Information über die Datenverarbeitung. Die Datenschutzinformation nach Art. 13 DSGVO informiert über die Datenverarbeitung. Ob und wofür Sie zusätzlich eine datenschutzrechtliche Einwilligung einholen, klären Sie bitte selbst. Für Übermittlungen an Dritte müssen die dafür nötigen Voraussetzungen gesondert geklärt und dokumentiert werden.
Risikoabklärung mit Ergebnis und Konsequenz festhalten
Die Notiz soll erkennen lassen, was erfragt oder beobachtet wurde, wie Sie die Situation eingeschätzt haben und welche Konsequenz daraus folgte. Eine einzelne Formel wie „absprachefähig“ ersetzt diese Darstellung nicht. Wenn ein Risiko festgestellt wird, müssen auch die tatsächlich veranlassten Schritte nachvollziehbar sein. Nutzen Sie dafür die einschlägigen fachlichen Standards und Ihre klinische Qualifikation. Eine allgemeine Blogvorlage kann eine individuelle Einschätzung nicht übernehmen.
Reflexionsnotizen und Auskunftsanfragen
Persönliche Reflexionen, Arbeitshypothesen und für die Behandlung erforderliche Angaben haben unterschiedliche Zwecke. Kennzeichnen Sie vorläufige Überlegungen als solche und halten Sie die eigentliche Behandlungsdokumentation vollständig.
Ein Feld mit der Bezeichnung „privat“ ist kein pauschaler rechtlicher Ausschluss vom Auskunftsrecht. Neben dem berufsrechtlichen Einsichtsrecht ist Art. 15 DSGVO zu prüfen. Die Datenschutzbehörde beschreibt das Auskunftsrecht als Anspruch auf die verarbeiteten personenbezogenen Daten. Bei konkreten Anfragen sind Inhalt, Rechte anderer Personen und mögliche Einschränkungen im Einzelfall zu beurteilen. Quellen: Datenschutzbehörde zu Betroffenenrechten, § 44 PThG 2024.
Für gesetzliche Vertretungen enthält § 44 besondere Grenzen. Geben Sie Unterlagen daher nicht ungeprüft weiter, nur weil eine Person als Angehörige oder Vertretung auftritt. Dokumentieren Sie Einsichtnahmen und begründete Einschränkungen.
Was für einen späteren Kassenantrag nützlich ist
Ein Bewilligungsformular kann neben der Diagnose unter anderem Angaben zu Medikation, Anamnese, aktuellem Zustand, Zielen und bereits erbrachten Einheiten verlangen. Das zeigt beispielsweise der aktuelle gemeinsame Antrag über die SVS. Eine strukturierte Erstgesprächsnotiz erleichtert die spätere Bearbeitung. Sie nimmt das Ergebnis der Diagnostik nicht vorweg und garantiert keine Bewilligung.
Die organisatorischen Schritte erläutert der Beitrag zum Kostenzuschuss. In der Live-Demo sehen Sie eine Akte mit erfundenen Beispieldaten. Die Dokumentation bleibt Ihre fachliche Aufgabe, auch wenn eine Software die Felder vorgibt.
Fachlich überarbeitet am 18. Oktober 2026. Das Beispiel ist fiktiv und dient der nachvollziehbaren Dokumentation. Es ersetzt keine klinische Einschätzung, Supervision oder individuelle Rechtsberatung.
