Das psychotherapeutische Erstgespräch dokumentieren: Aufbau und ausgefülltes Beispiel

Was ins Erstgespräch gehört und wie Sie es dokumentieren: die zehn Felder der Vorlage, ein ausgefülltes fiktives Beispiel mit Risikoabklärung und Aufklärung nach § 42 PThG 2024, Pflichtinhalte nach § 44 und die Angaben, die die Kasse später braucht.

Von Christian Glatz · Veröffentlicht: Juni 2026

Wozu die Dokumentation des Erstgesprächs dient

Das Erstgespräch ist der erste Eintrag in eine Dokumentation, die das Psychotherapiegesetz 2024 vorschreibt. § 44 PThG 2024 verlangt Aufzeichnungen über jede psychotherapeutische Maßnahme, darunter Vorgeschichte und bisherige Diagnosen, Beginn, Verlauf und Beendigung, Art und Umfang der Leistungen einschließlich Diagnosen, das vereinbarte Honorar, die Aufklärungsschritte, Konsultationen mit anderen Fachpersonen und Datenweitergaben an Dritte. Aufzubewahren ist die Dokumentation zehn Jahre ab Beendigung der Leistungen.

Die Dokumentation hat aber noch zwei praktische Zwecke, die im Alltag wichtiger sind als die Pflicht: Sie sorgt dafür, dass Sie in der zweiten Sitzung wissen, was in der ersten war. Und sie hält fest, was Sie erhoben und eingeschätzt haben, falls das später jemand wissen will, etwa bei einem Kassenantrag, einer Übergabe oder einer Beschwerde. Eine fehlende Notiz zur Risikoabklärung lässt sich im Nachhinein nicht von einer unterlassenen Abklärung unterscheiden.

Eine Struktur, die alles Nötige abdeckt

Die folgenden zehn Felder sind die der Erstgesprächsvorlage in CuraDesk. Sie decken die Pflichtinhalte des § 44 ab und lassen sich mit jedem anderen Werkzeug genauso führen, auf Papier oder in einer Textdatei. Die Reihenfolge ist keine Gesprächsreihenfolge; das Gespräch folgt der Person, die Dokumentation folgt der Struktur.

1. Anlass / Zuweisungsgrund. Warum kommt die Person, warum jetzt, wer hat sie geschickt.
2. Aktuelle Symptomatik. Was belastet, seit wann, wie häufig, wie stark, mit welchen Folgen im Alltag.
3. Vorgeschichte / Anamnese. Frühere Episoden, Behandlungen und deren Erfolg, relevante körperliche Erkrankungen, Medikamente, Substanzkonsum, familiäre Belastungen.
4. Psychischer Befund. Was Sie beobachten: Kontakt, Affekt, Antrieb, Denken, Orientierung. Hier gehört die Risikoabklärung hinein: Suizidalität, Selbst- und Fremdgefährdung, jeweils mit Ergebnis, auch wenn es unauffällig ist.
5. Soziale Situation. Wohnen, Arbeit, Beziehungen, Unterstützung, Belastungen.
6. Erwartungen an die Therapie. Was sich die Person erhofft, woran sie merken würde, dass es besser ist.
7. Diagnostische Einschätzung. Vorläufige Einordnung nach ICD-10, Differenzialdiagnostik, offene Fragen, veranlasste Abklärungen.
8. Therapieplanung / Nächste Schritte. Indikation für Ihr Verfahren oder Weitervermittlung, erste Ziele, geplantes Vorgehen.
9. Aufklärung / Einverständnis. Worüber Sie aufgeklärt haben. § 42 PThG 2024 nennt unter anderem Vorgehen bei Diagnostik und Methode, Sitzungsdauer, Frequenz und voraussichtliche Gesamtdauer, mögliche Folgen und Alternativen, Preis, Absageregelung und Datenverarbeitung.
10. Vereinbarungen (Setting, Frequenz, Honorar). Der Rahmen, auf den Sie sich geeinigt haben.

Drei Ebenen auseinanderhalten. In jedem Feld hilft es, drei Dinge zu trennen: was die Person sagt, was Sie beobachten, was Sie daraus schließen. Im Beispiel unten steht das jeweils dabei. Wer später liest, sieht dann, worauf eine Einschätzung beruht, und Sie selbst können in der Verlaufsdokumentation prüfen, ob sie gehalten hat.

Ein ausgefülltes Beispiel

Alle Angaben sind erfunden. Die Notiz ist bewusst knapp; sie muss für Sie lesbar sein, nicht für eine Prüfungskommission.

Anlass / Zuweisungsgrund. Angabe: Selbstzuweisung nach Empfehlung der Hausärztin. Seit etwa vier Monaten „geht nichts mehr", Auslöser war die Trennung vom Partner im Mai. Kommt jetzt, weil sie am Arbeitsplatz zweimal weinend aus einer Besprechung gegangen ist.

Aktuelle Symptomatik. Angabe: Durchschlafstörungen an fünf bis sechs Nächten pro Woche, morgendliches Tief, Grübeln über die Trennung, Rückzug von Freundinnen, Freudlosigkeit, Konzentrationsprobleme bei der Arbeit. Appetit vermindert, etwa drei Kilogramm abgenommen. Keine Panikattacken. Beobachtung: Spricht leise, weint beim Thema Trennung kurz, fängt sich rasch.

Vorgeschichte / Anamnese. Angabe: Eine ähnliche Phase nach dem Studienabschluss vor acht Jahren, damals ohne Behandlung nach einigen Monaten abgeklungen. Keine stationären Aufenthalte. Mutter mit wiederkehrenden Depressionen. Körperlich gesund, keine Medikamente. Alkohol ein bis zwei Gläser Wein am Wochenende, kein weiterer Substanzkonsum. Schilddrüsenwerte laut Hausärztin im Juni unauffällig.

Psychischer Befund. Beobachtung: Wach, orientiert, im Kontakt zugewandt. Affekt gedrückt, schwingungsfähig beim Thema Beruf. Antrieb vermindert, Denken formal geordnet, inhaltlich auf Trennung und Selbstvorwürfe eingeengt. Risikoabklärung: Suizidalität direkt erfragt. Angabe: passive Gedanken, „manchmal wäre es einfacher, nicht aufzuwachen", keine aktiven Suizidgedanken, keine Pläne, keine früheren Versuche. Schutzfaktoren: Schwester, Hund, Wunsch, die Arbeit zu behalten. Absprachefähig. Keine Selbstverletzung, keine Hinweise auf Fremdgefährdung. Einschätzung: derzeit keine akute Gefährdung, Verlaufskontrolle jede Sitzung.

Soziale Situation. Angabe: Lebt seit der Trennung allein in Wien, Vollzeit als Controllerin, Arbeitsplatz derzeit belastend, aber sicher. Enger Kontakt zur Schwester, Freundeskreis vorhanden, aktuell wenig genutzt.

Erwartungen an die Therapie. Angabe: „Wieder schlafen können und nicht mehr bei jeder Kleinigkeit weinen." Auf Nachfrage: in einem halben Jahr wieder mit Freundinnen unterwegs sein und die Trennung als abgeschlossen empfinden.

Diagnostische Einschätzung. Einschätzung: Vorläufig mittelgradige depressive Episode (F32.1) im Zusammenhang mit Trennung, familiäre Vorbelastung. Differenzialdiagnostisch Anpassungsstörung erwogen, Dauer und Ausprägung sprechen für F32.1. Somatische Abklärung erfolgt. Keine Hinweise auf Substanzabhängigkeit.

Therapieplanung / Nächste Schritte. Einschätzung: Indikation für Psychotherapie gegeben. Erste Ziele: Schlaf stabilisieren, Tagesstruktur aufbauen, Trennung bearbeiten. Geplantes Vorgehen im Rahmen der Methode; Verhaltensanalyse in der zweiten Sitzung vertiefen. Beim nächsten Termin Kostenzuschuss besprechen, ärztliche Bestätigung für den Antrag ist noch einzuholen.

Aufklärung / Einverständnis. Aufgeklärt über Vorgehen und Methode, Sitzungsdauer 50 Minuten, wöchentliche Frequenz, voraussichtlich mehrere Monate, mögliche Alternativen einschließlich fachärztlicher Mitbehandlung, Honorar, Absageregelung 24 Stunden, Verschwiegenheit und ihre gesetzlichen Grenzen, Datenverarbeitung einschließlich Weitergabe an die Kasse nur mit Einwilligung. Datenschutzinformation ausgehändigt, Einwilligung mündlich erteilt, schriftliche Bestätigung beim nächsten Termin.

Vereinbarungen (Setting, Frequenz, Honorar). Einzelsetting, wöchentlich Dienstag 16 Uhr, 50 Minuten, Honorar wie besprochen. Nächster Termin vereinbart. Krisennummern (Telefonseelsorge 142, Psychosozialer Dienst) mitgegeben.

Zwölf Sätze mehr oder weniger ändern nichts an der Qualität. Entscheidend ist, dass die Risikoabklärung mit Ergebnis drinsteht, dass die Aufklärung nachvollziehbar ist und dass Angabe, Beobachtung und Einschätzung erkennbar bleiben.

Anpassung an die eigene Arbeitsweise

Die Felder oben sind methodenneutral; der Inhalt ist es nicht. Ein verhaltenstherapeutisches Erstgespräch füllt „Aktuelle Symptomatik" mit einer ersten Verhaltens- und Bedingungsanalyse, ein tiefenpsychologisches legt in „Vorgeschichte" mehr Gewicht auf Biografie und Beziehungsmuster, ein systemisches fragt in „Soziale Situation" nach Auftrag und Beteiligten, ein personzentriertes beschreibt in „Psychischer Befund" stärker das Erleben und die Beziehungsqualität. Die Vorlage darf entsprechend umgebaut werden; nur zwei Dinge bleiben in jedem Verfahren gleich: die Risikoabklärung mit Ergebnis und die dokumentierte Aufklärung.

Häufige Unklarheiten

Muss ich Suizidalität auch erfragen, wenn nichts darauf hindeutet? Ja, in jedem Erstgespräch, und das Ergebnis gehört in die Notiz, auch wenn es unauffällig ist. Die Sorge, dass direktes Nachfragen Suizidgedanken erst auslöst, ist nach der Forschungslage unbegründet; eine Übersichtsarbeit von Dazzi und Kolleg:innen (2014) fand keinen solchen Effekt, eher eine Entlastung. Bei akuter Gefährdung braucht es einen klaren Handlungspfad: Krisenintervention, Einbindung von Bezugspersonen mit Einverständnis, Krisendienste, bei unmittelbarer Gefahr stationäre Aufnahme.

Wie ausführlich muss die Notiz sein? So ausführlich, dass eine fachkundige Person Verlauf und Einschätzungen nachvollziehen kann. Das Beispiel oben ist eine übliche Länge. Wörtliche Protokolle sind weder verlangt noch sinnvoll.

Was ist mit meinen eigenen Gedanken zum Gespräch? Reflexionen, Hypothesen und Gegenübertragung sind wertvoll, gehören aber nicht in die Dokumentation nach § 44, in die die Person Einsicht nehmen kann. Führen Sie sie getrennt, als private Notizen. In CuraDesk sind das zwei getrennte verschlüsselte Felder je Sitzung; in Papierform ein zweites Heft.

Dürfen Klient:innen die Dokumentation einsehen? Ja, § 44 PThG 2024 sieht ein Einsichtsrecht vor, unter Bedachtnahme auf die therapeutische Beziehung. Gesetzliche Vertreter:innen erhalten in Geheimnisse der Person ausnahmslos keine Einsicht. Schreiben Sie so, dass Sie jede Zeile der Person selbst vorlesen könnten.

Was braucht die Kasse aus dem Erstgespräch? Für den Kostenzuschuss ab der elften Stunde verlangen ÖGK, SVS und BVAEB auf ihren Formularen unter anderem die vierstellige ICD-10-Diagnose, einen GAF-Wert, Angaben zu psychiatrischer Mitbehandlung und Medikation, eine Anamnese in Stichworten, das aktuelle Zustandsbild und konkrete Ziele. Wer das Erstgespräch wie oben dokumentiert, hat alles beisammen. Die Weitergabe an die Kasse braucht die Einwilligung der Person.

Quellen

• Psychotherapiegesetz 2024, § 42 (Aufklärungspflicht), § 44 (Dokumentationspflicht, Aufbewahrung zehn Jahre, Einsichtsrecht), § 45 (Verschwiegenheitspflicht): RIS
• Dazzi, T., Gribble, R., Wessely, S., Fear, N. T. (2014): Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychological Medicine, 44(16), 3361–3363. doi:10.1017/S0033291714001299
• Kostenzuschuss-Formulare der Kassen: ÖGK, Antrag auf Kostenzuschuss Psychotherapie, gemeinsames Formular von ÖGK, SVS und BVAEB

Stand: September 2026. Dieser Artikel ist eine fachliche Orientierung und ersetzt keine rechtliche oder fachspezifische Beratung. Maßgeblich sind Berufsrecht, Fachspezifikum und die zuständigen Stellen.

Die Erstgesprächsvorlage und die Akte in der Praxis: Auf der Seite für Psychotherapie sehen Sie eine ausgefüllte Vorlage als Beispiel, in der Live-Demo die Akte mit Terminen und Honorarnoten, ohne Registrierung.